FAX注文
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【下記の表内の＿部分には数字を記入、（ ）部分は○で囲って下さい。】
| お届け日 | 平成＿＿年＿＿月＿＿日 （AM・PM）＿＿時 |
| ご予算 | ＿＿＿＿＿＿円 画像配信 あり ・ なし |
| 商品 | （・花束 ・ブーケ ・アレンジ ・鉢物 ・開店花 ・供花 ） |
| 商品用途 | （・誕生日・出産祝い・入学 卒業祝い・結婚祝い・結婚記念日 ・新築祝い・出演 受賞祝い・お見舞い・お悔やみ・開店祝い・コンサート・その他） |
| 年齢 | （10代未満 ・10代 ・20代 ・30代 ・40代 ・50代 ・60代以上） |
| 性別 | （男 ・ 女） |
| イメージ | （・おまかせ・かわいらしく・大人っぽく・華やかに・ナチュラル） |
| 色合い | （・おまかせ・ブルー系・赤系・きいろ系・オレンジ系・白系・グリーン系・シック系・ピンク系） |
| お届け先 |
・ご住所 ・ＴＥＬ ・お名前 ・メッセージ[30文字以内] |
| お支払い方法 | （・代金引換 ・銀行振込み ・現金書留） |
| 注文主 | ・ご住所 ・ＴＥＬ ・携帯 ・お名前 ・メールアドレス（携帯・パソコン） ・ご意見・ご要望 |